Как написать заявление на возврат денег за экскурсию?

Постановлением правительства рф от 18 сентября 2020 года №1491 утверждается, что концерт, спектакль, выставку или экскурсию по причине собственной болезни, смерти члена семьи или близкого родственника, смогут вернуть 100% стоимости билетов даже при подаче заявления в день проведения мероприятия. постановление об этом подписал председатель правительства михаил мишустин.

необходимо написать заявление ло дня проведения мероприятия по форме утвержденной министерством культуры российской федерации.
нигде не могу найти образец. подскажите, пожалуйста, как написать такое заявление?